廖天琪致信国际笔会,攻击诽谤盛雪(附中译文和英文原文)
自2004年起加入独立中文笔会的诗人、作家、记者盛雪,日前,
非常感谢你发来报告。作为刚重新当选的独立中文笔会会长,
中国作家的处境,特别是女作家的处境正在困扰着我们,
亲爱的露西娜,如果你想要有关情况的进一步资料或者有任何问题,
再次感谢您的耐心和理解
您忠诚的
天琪
廖天琪致信国际笔会,攻击诽谤盛雪(附中译文和英文原文)
自2004年起加入独立中文笔会的诗人、作家、记者盛雪,日前,
非常感谢你发来报告。作为刚重新当选的独立中文笔会会长,
中国作家的处境,特别是女作家的处境正在困扰着我们,
亲爱的露西娜,如果你想要有关情况的进一步资料或者有任何问题,
再次感谢您的耐心和理解
您忠诚的
天琪
今年5月16日,是中共领导人发起的文化大革命运动爆发50周年日,独立中文笔会创始会员贝岭、孟浪及廖亦武,在文革周年日当天启动“中国地下文学流亡文学文献馆”的网上筹创活动。孟浪表示,希望10年后将网络文献馆变成实体纪念馆。
今年5月16日是文革爆发50周年日,就在当天,独立中文笔会启动创设文献馆活动。发起人在发起文告中表示,中国地下文学、流亡文学地火般的客观存在,是当代中国历史的组成部分,也是当代中国文学史和中文文学史的组成部分,不容刻意回避,必须诚实面对。在纪念和反思“文革”50周年的沉重时刻,为了历史不被遗忘,为了让历史从文学的独特的精神视野从容地、庄严地完整打开,他们这一群跨越严酷历史黑暗窒息期,渐次介入时代变革,获得自由呼吸、自由想象、自由创造的诗人、作家、学者,通过互联网发起筹创“中国地下文学流亡文学文献馆”。
据介绍,三位发起人是独立中文笔会成员廖亦武、贝岭、孟浪,还有海内外中国文学界、历史学界的多位教授、学者梅维恒(Victor H. Mair)、杨小滨、邵江、戴迈河(Michael M. Day)等应邀担任学术委员。
旅居台湾的孟浪5月16日对本台表示,50年前的今天:“也就是1966年5月16日,毛泽东发动了文化大革命,50年后的今天,我们将一批来自独立中文笔会的作家、诗人,来自海内外其他的大学、研究单位的一些学者教授,创立发起一个网上纪念性质的网上文献馆。大家知道,毛泽东发动的文革,我们一般称之为‘十年浩劫’,‘十年浩劫’不仅仅给中国人民带来了政治上、经济上,社会意义上的浩劫,在文学这个代表我们国家民族的、语言创造力、想象力等领域,同样受到了毁灭性的破坏”。
文献馆旨在征集、收藏、整理、保护、研究和展示中国地下文学、流亡文学文献,倡导和推广创作自由、言论自由的普世价值,促进和提升中国及中文世界的文学教育、美学教育、人权与公民教育,内容以1949年以来、特别是“文革”时期以来最近50年内流散在海内外的独立文学出版物、印刷品、手稿、照片、场刊、声音影像资料等相关文献为主。
另一位发起人贝岭对记者说,独立中文笔会只是文献馆的启动者,他的价值在于有更多的合作者参与这项活动:“他要合作的机构包括了纽约公共图书馆亚洲部中国组,它收集了很多中国大陆地下文学资料,包括了夏威夷大学的亚洲研究中心,他们也收藏了中国大陆地下文学资料。我们也将和香港的相关研究机构,进行合作,包括香港中文大学的中国研究中心。这个计划启动的目的是最后建立我们自己的数位图书收藏。最后我们也希望在台湾做这一部分的相关展示”。
孟浪表示,文献馆将向民间收集散落的文革时期资料,包括文学出版物如小说、诗歌等。他说:“地下出版物、印刷品、信件、日记、笔记、手抄本等资料。通过网络纪念馆的形式呈现。希望将来成立一个实体纪念馆。未来10到15年实现真正的实体馆”。
特约记者乔龙 责编:嘉远
来源:自由亚洲
5月16日是标志中国正式爆发“文化大革命”的中共中央“516通知”发布50周年纪念日。 海外的“独立中文笔会”成员贝岭、孟浪和廖亦武,以及来自中国文学界和历史学界的多位学者周一(5月16日)宣布,发起“中国地下文学流亡文学文献馆”筹建活动。
发起文告指出,中国地下文学和流亡文学是当代中国历史的组成 部分,文献馆将致力于从文学的独特视角,如实记录这段历史,并希望在十年内,将网络文献等纪念形式馆发展成实体纪念馆。
发起人在发起文告中表示,中国地下文学、流亡文学地火般的客观存在,是当代中国历史的组成部分,也是当代中国文学史和中文文学史的组成部分,不容刻意回避,必须诚实面对。
在纪念和反思“文革”50周年的沉重时刻,为了历史不被遗忘,为了让历史从文学的独特的精神视野从容地、庄严地完整打开,他们这一群跨越严酷历史黑暗窒息期,渐次介入时代变革,获得自由呼吸、自由想象、自由创造的诗人、作家、学者,通过互联网发起筹创“中国地下文学流亡文学文献馆”。
文献馆旨在征集、收藏、整理、保护、研究和展示中国地下文学、流亡文学文献,倡导和推广创作自由、言论自由的普世价值,促进和提升中国及中文世界的文学教 育、美学教育、人权与公民教育.
内容以1949年以来、特别是“文革”时期以来最近50年内流散在海内外的独立文学出版物、印刷品、手稿、照片、场刊、声音影像资料等相关文献为主。
在文革发动50周年之际,《炎黄春秋》刊出由学者撰写的文章,主张尽可能复原这场运动的真相,并担心年轻学人不再研究文革。
上海社科院的历史学家金大陆在最新的一期《炎黄春秋》发表文章。这篇名为“推进文革史的学术研究”的文章提出,当代中国在理解文革时存在四个主要问题。
他说在文革问题上,中国社会存在“意识形态两极化”:左的倾向“重要遗产”、右的倾向是“集体罪错说”,而当代对文革的口径则是“以城市为中心”。
金大陆在文章中还就文革“呼吁忏悔和化解仇恨的共识”并希望“年轻学者能占据国际学术制高点”。
他认为,文革研究在中国“是非多”,许多问题因为太敏感,研究生担心这样的研究方向会“耽误生计”,只好选择已被广泛接受的安全题目来做。
金大陆担心中国年轻一代学者正在失去文革研究领域的发言权,落后于海外的研究同行。
来源:BBC中文网
獨立中文筆會啟動中國地下文學流亡文學網絡文獻館計畫
2009年出版的《見證的文學》封面。
2016年5月16日,獨立中文筆會三名知名詩人和作家廖亦武,貝嶺和孟浪啟動中國地下文學流亡文學網絡文獻館計畫,希望徵集,收藏,整理自1949年以來,特別是文革時期以來50年內流散在海內外的獨立文學出版物,印刷品,手抄本,等文獻,見證中國獨立作家在過去半個多世紀的歷史進程中的足跡。
這項計畫由海外三位知名的地下文學代表人物廖亦武,貝嶺和孟浪倡議發起,不僅爭取了馬建等另外一些海外地下文學,流亡文學的重要人物的支持,也爭取到中國大陸一些地下文學界人士的直接參与,形成一項跨邊界的中國作家行動。活動由獨立中文筆會直接操辦。筆會創會人之一貝嶺先生向我們介紹了選擇在文革爆發五十週年啟動這個項目的理由:
貝嶺:因為中國的地下文學是從文革真正產生發軔的。雖然最早從1949年中國共產黨建政以後,就已經出現了流亡文學和地下文學,但中國大陸真正意義上的地下文學的產生和發源,取決於1960年代末文革期間的所謂地下讀書運動、地下文化運動。這個地下文化運動其實要感謝共產黨把一批人趕到了鄉下,這些人在鄉下住在一起,開始秘密閱讀在圖書館被封存的書,就是大家把書從圖書館「順」出來,開始閱讀。他們中有一個人,叫王岐山,大家一定知道,他是當年地下讀書運動這個群體裡面的一個重要的代表人物。我相信他在那個時候讀到的書,可能比他從政以後讀到的書更重要。那個時候產生的早期地下文化,到了1978年底的時候,由民主牆爆發:民主牆當時產生了中國第一個公開在社會上直接發行面世的地下文學刊物,和地下文化刊物。
我參與了那個時候的地下文學和地下文化活動。當時很熱門的兩份刊物(我只說文化刊物,老魏〔京生〕他們創辦的是政治性刊物),一個是《沃土》,一個是《今天》。地下文學、地下文化吸引世界的關注,是從那個時候開始的。所以我說,文革直接使中國產生了歷史上最重要的一個文學和文化現象:地下文學。沒有文革,地下文學不可能呈現如此壯觀的景象。
我們的大量的資料已經分別館藏在一些重要的地方。現在,我們開始要把這個部分的資料編列、輸入,變成網上資料庫,網上圖書館。接下來,我們會在今年或者明年組織一個關於中國地下文學和流亡文學的討論會,我們曾經在過去的十年里,花了很多時間來籌辦這個項目。2008年我們舉辦過一次專門的研討會,當時還出版了一本論文集:《作為見證的文學》。流亡文學和地下文學是其中的兩個重要部分。就是說,這個文學是作為見證。所以說,今天這項倡議實際上是這十幾年努力的一種呈現,這十幾年間我們已經做了很多事情,不是今天才開始的
法廣:如果有網友關心這項工程,他們可以在哪裡找到、看到這些資料呢?
貝嶺:一個是我們現在籌建的這個文獻網絡(將在獨立筆會網站http://icpc-chinesepen.org/ 上籌設),還有紐約公共圖書館亞洲部館藏,另外一個是夏威夷大學的中國研究中心,還有(台灣)中央研究院文哲所的中國地下文學研究項目,該項目是由楊小濱研究員主持的。
来源:法广
范燕琼:国为牢 民为囚 人间正道步难行
(1)
自接到斯洛文利亚参加国际笔会《邀请函》的那天起,
当我在做这些准备的时候,我的女儿每天忧心忡忡,不时的对我说:
由于疾病的缘故,我也时常有退缩的想法。
2016年5月4日上午10点多钟,我启程前往福州市长乐机场,
望着这样一群是非不分而又见钱眼开的监控人员,我一边走,
在离家最近的正祥一品乘坐大巴,
而就在这时,我的家人打来电话告知:
第二天,我到德国总领馆顺利的拿到了签证。
然而,就在我拿到签证的这天晚上,
话虽这么说,但心里面却在不住的打鼓,并时刻盯着那扇房门,
(2)
2016年5月6日,天刚蒙蒙亮,我就起床。退房出门后,
当我一进入检票口时,“中国海关”这四个字立刻进入眼帘,对此,
由于我来得早,又排的较为前面,很快就轮到对我的身份验证。
一名边防警察队长走到跟前对我说:
“请你把护照和身份证都拿出来!”
我一边照做,一边问道:
“有什么问题吗?”
但没有人回答我。
就在这时,边防警察队长又说:
“你现在必须跟我们到询问室一下!”
听到这句话,我立刻严正声明道:
“我是个历来遵纪守法公民,并且,我证照齐全,
说话间,我和我的拉杆箱已经被推进了询问室,
这时,一个看上去五十上下、
一名女边防警见我不停地拍照,突然向我扑了过来——
“你们这是暴力侵害公民权利行为!
我想,我的呐喊是有作用的,
然而,抗争需要体能。自从禁止我入关的那一刻,
这一切,让我无力抗争,
大约过了半个多小时后,
但我没有马上离开,因为我心有不甘,而且浑身上下有气无力,
笔会动态简报
国际笔会妇女工作委员会在欧洲斯洛文利亚召开,知名记者与诗人盛雪女士、大陆维权女作家范艳琼女士二位代表独立中文笔会参会,范艳琼在赴香港出关时候被广东海关拦截,之后被福建国保强行带回原籍。盛雪女士如期参会。
5月11日上午,盛雪女士与会期间,首先与国际笔会就范艳琼女士被无理阻拦出关的议题进行了协商讨论,国际笔会同意就此事宜展开进一步救援工作。之后盛雪在当地一个知名的艺术学校介绍了中国人权情况以及自己的人生经历和文学创作。2016年5月11日(逸风)
图片1,盛雪在发言(本图片由盛雪提供)
图片2,屡遭中共迫害的独立中文笔会候补理事、女作家项目委员范艳琼签证
图3,范燕琼出狱时的状况
来源:共识网 作者:严晓江
摘要
但是,这篇文章所提出的政治危机模型的几个假设有一定片面性。其主要体现在下述概念上。
第一,政治概念
吴思的政治概念依旧是中国的直接公权力政治斗争概念。这种政治权力斗争概念是贯穿于中国几千年的帝王专制时代传统政治概念。因为政治权力是个人财富的直接来源。这种政治斗争主要内容有两个方面,一是激烈的改朝换代的政治斗争,二是每个朝代,都存在最高层的各种权力斗争。这两种政治斗争与社会经济发展方式没有直接关系。有些政治斗争与经济状态有一定关系,但经济状态却不是政治斗争的决定因素,更多的仍然是权力所产生的利益分配问题。
现代社会已经进入了全面的政治时代。现代政治是指与社会权力变动有关的一切问题。现代权力斗争不仅只有暴力形态也存在非暴力形态。现代政治概念来源于资本主义社会的诞生与治理。资本主义创造成阶级统治,而不是政党或个人统治。国家权力是用来维护社会生产方式的工具。因此,在资本主义国家的初始阶段,国家政治内容包括用来为资本主义方式存在与发展的一切制度的构建与执行。在中国将政治斗争与经济发展分开的概念是中国至今仍然将统治权力的分配与社会经济发展需求脱离的反映。譬如,中国学术界将这种政治概念称泛政治概念,认为这种泛政治概念是一种将政治问题讨论复杂化,是一种政治非规范概念。
而吴思的这个政治框架突显这种分离。因此其政治框架的假设排除了社会权力斗争以外的一切政治因素。实际上,一方面,现代社会国际间的科学技术竞争(包括自然科学与社会科学)导致的国家经济状态的差异影响了国家意识形态,影响了国内的矛盾斗争激烈。另一方面,当前,中国引入了市场经济后,国内的经济要素的分配存在两种力量,一是资本的力量,二是权力的力量。在现今中国,资本的分配的变动也影响国内的各种政治力量的变化。国内的经济发展同样也决定了政治状态。因此,原有中国政治概念已经是一种落伍的脱离中国实际的概念。
正因为吴思的政治概念停留在过去概念中,吴思的政治架构忽略了经济、科技、意识所形成的政治力量的作用。
第二,人的本质
这个模式假定人的本质只有生命体本能产生的利己意识。因此,任何社会统治者都不会通过改革损害自己的利益。因此指望统治阶级的自觉改革是不可能的。这就危机推动论的基本逻辑。
但是这不符合实际。人的本质是利己与利他的统一体。因此人是个体性与社会性的统一体。人类常常出现牺牲精神,忘我精神。
人的本质的第二点在于人一个意识型群体动物,具有强大的认识力与主观能动性。人与其他动物的根本不同在于认识力的不同。人的认识力超越个人生理本能的需求产生的意识。人类社会的发展是人类意识不断发展推动的发展。人类对自然科技的发展推动了人类物质领域的发展,人类社会科学的发展推动了人类社会的发展。
只有承认人的意识可以产生超越自我生命需求的需求,我们才能理解马克思式的学者,才可能理解为了一个法案通过牺牲个人政治前途的施罗德,才能理解为科学献身的人,才可能理解中国共产党在建国时期忘我革命先烈,才可能有多少仁人志士抛家舍业无私的奉献。
人类具有强大的认识力,使人类社会正在从自然状态走向自觉。人类掌握了很多的自然科学才能创造出其他生物不可能有的人为物质世界。在社会科学领域尽管进展缓慢人类同样也在这条路上。这是吴思所忽略的。认为公权力者是现有制度的主要既得利益者,因此不可能做出限制与损害现有社会制度的既得利益的社会改革是一种错误的假设。苏联的实践尽管最终是失败的,同样是人类在社会自觉发展实践上的一次偿试。我们不应忽视人类这种认识力所形成的可能。
第三,吴思的政治框架所引导的社会目标是民主主义
民主主义在特定条件下是有利于人类社会健康发展的。但是,作为社会目标的绝对化是一种对民主主义的盲目。对民主主义,第二次世界大战,08年以来的由美国引发的金融危机,希腊的国家债务危机已经证明,资产阶级国家的民主宪政并不能保证社会的健康发展。正如,市场经济与计划经济各有其适用域一样,民主主义也有其适用域,而不是所有时间,所有领域。
建立在科学基础上的公利主义才是社会的发展方向。现实一些国家实践进程证明,人类正在这个方向上探索。在这个过程中,人类正在从社会发展的盲目性走向社会发展的自觉性。发展科学是人类从盲目(从自发)走向自觉发展的唯一途径。
功利主义对人类实践中出现的各种形态的社会机制都采取工具主义的包容态度,这种工具主义是建立在对各种社会机制的科学认识的基础上的,取其长为已所用。消除单纯某种社会形态可能存在的危机(譬如二战德国法西斯民粹主义),消除将某种制度体系作为一种利益的意识形态(以某种社会形态作为一种盲目的崇拜)盲目性。譬如,战争时期,任何社会都必须实行专制否则就会在军事竞争中失败。例如,在经济发展的一定阶段在某些领域国有化按照计划发展可能成为一种选项。
以所述只是一种看法,算是一种批判也是一种补充。如果加上上述的补充恐怕就不会这个模型的预测方法就不会那么简单了。
这个预测框架有四层,如同玛雅金字塔。塔尖是领导集团的政改动力,然后是影响政改意愿的三层力量:危机强度、社会上的行动者、影响行动者的重要变量。下面逐层讨论,最后推出几点预测。
一、政治体制改革的动力
向民主宪政转型,意味着官方权力受限和公民权利扩张。这是巨量利益的重新调整。从利益的角度看,作为一个整体,官方动力不足而阻力强大。因此,中国的政治体制改革,主要依靠危机驱动。更宽泛地说,主要动力来自压力而非引力。
官方的某些条条块块,某些官员,出于自身利益或价值观,或许拥护民主宪政转型。但在巨大的体制利益面前,没有外部压力和危机触动,内部异议很难出头。
二、危机分类和互动常规
1、危机分类
民众抗争引发的危机,从不同的角度可以做不同的分类。从诉求内容看,有涉及经济权利的,政治权利的,社会福利的,司法公正的,环境安全的,等等。从挑战的层级看,有针对核心制度的,某项法规的,某项政策的,具体决策的,等等。从抗争手段看,有非法的,合法的,暴烈的,温和的,等等。这些分类各有价值。这里采用的分类标准是危机的规模及其后果。可把危机分为五级。
一级危机:导致国家政权被推翻的革命,例如法国、俄国和中国的革命,以及各种”花”革命。
二级危机:中心城市动荡,并向全国蔓延,例如六四。
三级危机:全省或省会城市动荡,例如辛亥革命前的四川保路运动,乌鲁木齐的七五事件。
四级危机:市县动荡,例如厦门散步,什邡事件和瓮安事件。
五级危机:乡镇或村庄以下规模的危机,例如征地导致的群体事件。
这些分类主要依据地域,即所谓块块。很多危机发生在条条里,如出租车行业,传媒行业,不过,维稳的责任主要在地方,条条可以并入块块。
在过去的十年里,五级危机数不胜数,四级危机平均每年一次左右,三级危机十年一见,二级危机则是一代人以前的事了。
2、互动常规
危机一旦出现,无论由什么触发,官方都希望降低危机水平,防止事态扩大。知识分子则关注危机的政治体制意义,阐释提升其制度涵义,通过各种传播手段扩大影响,动员社会各界参与。互联网的普及降低了动员成本。官方处理不慎,五级危机就可能升至四级,例如乌坎事件。
官方建立了庞大的维稳体系,努力把危机消灭在萌芽状态,以堵为主。不过,危机爆发之后,往往迅速让步,以堵为主转为以疏为主,并且就事论事,降低冲击的制度意义。2003年,孙志刚事件导致国务院废除了收容审查制度,制度变迁的价值相当高,其背景是:法学界高调申请违宪审查,人大常委会有意介入。若不让步,制度变迁的价值更高。
在这种互动中反复呈现的常规是:小危机,小让步;中危机,中让步。危机可以推动政策调整甚至制度变革。大量的中小危机,还可能推动大变革,例如取消农业税。
由此推论,倘若出现较大危机,三级以至二级危机,很可能启动政治体制方面的大变革。拒绝变革,一味用强,可能激化矛盾,导致危机升级,甚至引起内部分裂。分裂将促成变革。
至于一级危机,下面将证明,当代中国缺少发生革命的条件。
危机发生的另外一种作用,就是推动维稳体系日益完备。提高堵的能力,可以提高由打压转向让步的拐点,但不能铲除危机和产生危机的土壤。从长远来说,打压策略可制造危机。
三、主要社会行动者
1、规约分析法
西方学者研究社会关系,通常以契约论为分析框架。他们重视统治合法性问题,认为中国共产党与民众之间存在一种事实上的契约:共产党发展经济、改善民生,民众拥护党的领导。合法性来自经济绩效。
中国自有一套打天下坐江山的逻辑,枪杆子里面出政权,暴力最强者说了算。中国重视政权的巩固问题,载舟覆舟,镇压规训,主要靠枪杆子和笔杆子。
尽管基础不同,这两种分析框架在中国都有适用性,并且有重合部分。执行契约需要强制力的保障,暴力强制也需要给个说法。
两种理论不妨合并使用:在契约分析之外,再加上对强行规定的分析–有平等协商自由选择的领域,也有不容商量强行规定的领域,有规训,有契约,王霸道杂,分额不同,比例可变,这就是规约分析。中国政治的核心领域不是体现了契约关系的民主选举,因此,规约分析的基础不是契约,而是强制。
强制容易造成剥夺感。剥夺感越重,越普遍,危机的引爆点越低。相比之下,契约关系安稳得多。对当事人来说,在契约关系和强制关系之间,存在一块利益,受益者努力扩大并保护这块利益,受害者努力压缩这块利益。这方面的博弈,涉及蒙蔽与启蒙,反抗与镇压,本身也要消耗大量资源。政改成功即可节省这类维稳费用。
2、主要行动者
社会好比一盘棋,棋盘上有许多行动者。行动者之间存在各种关系,官民关系是最重要的关系。
对斯大林或毛泽东时代之后的社会格局,国际研究者通常称为后极权主义社会。但中国与变革前的苏联东欧有一个重大不同,就是市场经济发育多年,出现了许多新的行动者。首先是庞大的个体农民,其次是资产阶级和无产阶级。
这个棋盘上的主要行动者,至少应该注意八个:一官,二农,三农民工,四工人,五国企老板,六民企老板,七知识分子和专业人士,八学生。传统的官-民(民又分为士农工商)格局出现分化,相对强弱也有变化。
上述每个主体都可以继续细分,而且有多种分法。例如,官以中央和地方分,或以立法、执法和行政分,按年龄还可分为老人和新人。
每个社会集团的权利(权分)边界,都有扩张、维持或受损三种可能。权利还有名义和实际之分。官员的实际权利通常大于名义权利,民众的实际权利通常小于名义权利。一般说来,权利受到保护,合乎契约,就有秩序稳定。权利受到侵犯,被强制剥夺,就可能造成危机。名义权利和实际权利的差异也可能造成危机。对这些集团的权利状态可做规约分析。
(1)官。
中国有世界上历史最悠久,规模最庞大的官僚集团。他们人才济济,经验丰富,善于学习,掌握着一年十几万亿的财政收入,拥有金融、能源、交通、电信领域的世界级垄断公司,垄断了教育、传媒和医疗行业,控制着全国的土地和矿产资源,还有强大的暴力资源。
官方承诺建设小康社会。经济建设、政治建设、文化建设、社会建设、生态文明建设,五位一体。其中主要是经济发展和改善民生,这两个领域,尤其是经济发展,属于官民共同利益。官方希望平稳发展,十年后经济总量超过美国,跃居世界第一。
发展的主要措施是深化改革。深化各种改革,难免牵连到政治体制改革。在这方面,官民利益有冲突。不过,1987年以后形成了一种均衡:口头说政治体制改革,实际很少去做。口头说,可以满足民众;实际不做,可以满足官僚集团。目前还没有打破均衡的迹象。
作为一个整体,官员的实际权利大于名义权利,名义权利也大于民主宪政制度下官员的常规权利。优势地位导致权利边界继续扩张,并吸引更多的人进入。对这个集团来说,在其他条件改变之前,维持现状是利益最大化的选择。
官家内部也有不满。
人大、政协、法院和检察院之类的条条,实际权力小于名义权力,这些条条有被剥夺感。
各地政府,财权与事权不对称,权利和义务不均衡,不平是不满温床。
在中共党史上,最高权力交接过程中,往往出现内部竞争引发的危机。这方面的制度远未健全。党员、党代表和中央委员,在选举中享受的实际权利,小于名义权利。权利分配没有达到可长可久的稳定状态。
对地方普通公务员来说,晋升道路往往被权势家族和买官者堵塞,沉沦下僚的精英有被剥夺感。不满可培育宋江式官吏。
官家集团内部存在严重的精神危机。口头说的与实际做的差距巨大,真诚的实践者难免碰壁。意识形态软弱无力,只好压制争论。在经济发展顺利,官民共同利益突出的时候,精神危机暂时蛰伏。一旦发展减速,经济绩效与民众拥护的契约终止,强制力成为维护政治秩序的主要依靠,那时,精神危机将迅速激化。
(2)农民。
农民处于历史上的最好时期。农业税特产税等等彻底取消,种粮还有补贴。新农村合作医疗和养老保障体系基本建立。九年制义务教育基本实现。村委会可以海选。农民的基本要求都得到了满足。从契约的角度看,农民付出较少,却得到了基本的公共服务,农民在交换中有盈余。
农民是中国最大的社会集团。农民满意,中国就没有大规模暴力革命的土壤。
对城市郊区的部分农民来说,低价征地属于严重剥夺。一亩地补偿几万元,政府转手就卖几十万甚至上百万,这种剥夺造成大量的群体事件,不断引发五级危机。但是,征地所涉及的农民比例并不高。按照现行标准,征地补贴相当于耕种土地30年的收益,与种地相比并不吃亏。剥夺是相对的。在官方让步之前,这个领域仍将是五级危机的多发点。
(3)农民工。
农民工是中国工业化和城市化进程中形成的过渡性群体。目前人数约2.6亿,第二代农民工将近60%。
第一代农民工中的大多数以回乡为归宿。他们基本满意,有打工自由,收入比种田高,生活比过去好。在与政府的关系方面,他们很少感到不公平。
第二代农民工,中学毕业就进城市打工,缺乏长期独立的种田经历。他们不想回乡,种田收入低,回去也难以生活。但是房价太高,又很难在城市安家落户。他们正在进入婚龄,前途不明,这几年工资连年提高,问题不大,倘若经济减速,失业增加,这是非常不稳定的群体。这个群体还没有提出明确的政治经济主张,不过,考虑到房价的一半以上进了政府的腰包,他们与政府的关系中潜伏着重大矛盾。
房价背后的利益分配,培育出所有买房者与政府的矛盾。除了第二代农民工,还包括新一代城镇工人,白领阶层,知识分子和大学毕业生。
(4)工人。
城市工人直接面对的是国营或民营老板。大型国企待遇很好。经济发展,劳动力短缺,民企的工资也连年提高。
社会保障体系初步建立之后,城镇群体事件大幅度下降。从契约的角度看,在和政府的关系方面,这个群体没有明显的被剥夺感。不过,在和其他社会集团的关系方面,收入水平和社会地位的相对下降,可以造成相对剥夺感。
在工资长期停滞时期,工人罢工较多,政府以镇压为主。那时候,在和政府的关系方面,工人的剥夺感也较强。将来,如果经济减速,失业增加,工资增长停滞,罢工再度增加,镇压政策将导致工人与政府的关系紧张。这个分析对农民工也适用。
(5)国营企业管理层。
小型企业已经基本转为私营企业。大型国企有上百万亿人民币的资本,他们是享有特权的群体,可以借助行政权力维持垄断,扩张地盘,限制甚至剥夺他人的经济权利。管理者还有机会利用各种手段牟取个人利益。深化改革,无论是经济改革还是政治改革,都可能损害他们的利益。
(6)民营企业老板。
2012年民营企业1000多万户,投资者2000多万人,注册资本金超过31万亿。民企对就业率的贡献超过80%。在GDP、税收和全社会投资中的比例都超过60%。此外,中国还有3900多万个体户。
资产阶级是改革开放政策的受益者,他们发财了,但是又普遍不满。民企被垄断性国企排挤,交易成本越来越高,税费重,经常遭遇敲诈勒索,官员的吃相越来越难看。
面对官员和垄断国企,民营企业家的实际权利小于名义权利。民企的产权缺乏保障,政治权利与社会贡献不相称,但不敢有任何政治性组织活动,他们有被剥夺感。许多人通过个人和家庭移民追求安全,代替反抗。如果抗争的风险下降,他们对宪政的支持将有高含金量的表达。
(7)知识分子和专业人士。
传媒知识分子的被剥夺感最为强烈,因为,在言论出版自由方面,名义权利与实际权利的落差最大,而这种权利正是媒体人获得财富和荣誉的基础。这种切身利害,支持着媒体行业的自由化倾向。
律师和教育等领域的专业人士,也有比较多的剥夺感。他们比较了解外部世界,对民主宪政有更多的认可,因此,在各个社会集团中,知识分子大概是不满最多的群体。
除了争取自身权利之外,在各级危机中,知识分子与官方大事化小的策略相反,尽力放大危机的意义,动员更多人群的参与,被官方看作麻烦制造者。
官方与知识分子的紧张关系,很难从根本上缓解。但政府还是凭借权力和财力,通过课题费和个人升迁等手段,将大量知识分子收入门下,建立了契约性的合作关系。
(8)大学生。
中国有学生运动的传统。1989年以后,在严密控制和市场就业的引导之下,大学校园基本平静。2012年,在校大学生约为2536万人。每年六百多万大学生毕业,虽然就业机会不平等,拼爹拼关系,但就业率还没有低到酿成危机的程度。如果经济状况不佳,就业困难,平等机会被剥夺的感觉就可能强化,校园将很难保持平静。
上述八个行动者有共同满意的领域,即经济发展、社会秩序稳定和国家地位提高。从公共契约的角度看,官方提供了基本的公共物品,而且在社会保障方面明显加强,表现大体合格。
上述八个行动者也有共同的不满,主要集中在获得上述公共品的代价方面。一对环境污染不满,二对贪污腐败和两极分化不满,三对假话空话和道德沦丧不满。还有,无论官民,都感到自身权利不能得到可靠保障,所以有王立军投美领馆事件。由于公民权利不受尊重,无论官民,普遍感觉缺乏安全和尊严。
上述不满都可以追到政府头上,进而追至政治体制。那任何群体的特殊不满,一旦引爆,都可以获得上述共同不满的呼应,经过知识分子的意义阐释,指向政府,指向制度缺陷,引发官民对立,引出政治体制改革的要求。
根据以上分析,可以作出两项总体判断:
第一,缺少发生革命的条件。除了传媒方面的知识分子之外,没有重要群体感到严重剥夺。对农民的强制征地,对民营企业的歧视和敲诈,第二代农民工融入城市的障碍,大学毕业生就业的不公平,公务员升迁的不公平,其范围和强度都不足以引发一二级危机。
第二,不满普遍存在,四五级危机随时可能发生。在知识分子的阐释和网络传播的帮助下,提升到三级也有可能。
四、影响行动者的重要因素
1、经济增速下行
从中长期的角度看,经济增速下行是难以避免的。政府预计,经济增速将由10%降至7%-8%。一般认为,数年后可能再下一个台阶。
经济增速下行一个台阶,对就业状况有多大影响,再下一个台阶又将如何,都是未知数。就业状况对二代农民工和大学毕业生的影响巨大。经济增速下行对财政状况的影响更大。
一旦经济发展增速降到世界常规水平,经济绩效与民众拥戴的隐性契约即告终止。如果找不到获得民众衷心拥戴的新旗帜,又不建立民主选举之类的契约性程序,强制力量必将成为维护统治的主要依靠。
2,财政状况
经济增速在10%上下,财政收入的增速通常在20%-30%之间。反过来,经济增速下一个台阶,财政收入增速也可能下降不止一个台阶。如果财政收入大幅度下降,出现财政危机,就可能有三种选择。
第一是压缩开支。养老金缺口已经存在,如果再压缩社保、医疗等方面的福利,政府对工农失约,为了保护既得福利,三四级危机的发生概率必然提高。如果压缩政府自身的开支,将占用财政支出超过20%的政府自身耗费降低到世界常规水平10%以下,那就不得不改政治体制。
第二是增加税收。即使不算贪污腐败之类的隐性负担,目前中国的税费负担已经不轻,进一步增加中小企业负担,将增加破产,逼走资本,提高失业率。向民众增税,也会降低危机引爆点。
第三是印票子,通货膨胀。高通胀是对全民的剥夺,必定降低危机引爆点,出现三级甚至二级危机的概率提高,如1989年之前的状态。
财政危机将削弱政府解决环保问题的能力,而往年的四级危机大多起源于环境问题。
总之,经济下行和财政危机可能把工人农民甚至全社会推入严重不满的阵营,三级甚至二级动荡出现的概率也将大幅度提高。反过来,财政危机还可能使得维稳成本难以承受,维稳能力下降,削弱危机控制体系。
3,政府手中的资源
面对经济增速下行和财政危机,政府掌握着许多好牌。
向民营企业开放新的领域,例如金融、能源、教育、医疗、电信、基础建设等等,必将提高效率,增加就业,带来新的经济增长。这意味着改革经济体制,动垄断集团的奶酪。不过,在危机面前,抛弃垄断集团是两害相权取其轻的选择。
如果财政危机严重,政府手里还有巨额外汇储备,可以出售价值数十万亿的国有企业。通货膨胀实在控制不住,实行土地私有化,开放土地市场,也能吸纳巨额货币。
这几张好牌带来的改革红利和真金白银能够支撑多久,一二级危机就可能延缓多久。
4,官家权力扩张
官家权力或明或暗的扩张,垄断和腐败,对其他社会集团有重大的负面影响。
垄断和腐败的实质都是掠夺。中等腐败国家的腐败金额约占GDP的3%,相对30%多的税费负担,从掠夺率的角度看,并非不可承受。但是,贪污腐败导致交易成本提高,降低经济效率,由此造成的GDP损失大于3%。
垄断和寻租,设立种种限制,剥夺民众的权利和自由,属于更高级的掠夺。这方面的高掠夺率造成的经济损失也更大。同样的资源,在垄断领域和自由竞争领域的使用效率大不相同。两者之间的效率差距,就是当前的净损失。扼杀自由竞争带来发展活力,更是难以估算的长远损失。
强征土地并转卖高价,对房屋加征各种税费,也是权力公然扩张带来的收益。买房人都有被剥夺之感,无房者更是一肚子怨气。
在经济高速发展时期,蛋糕越做越大,权力多切走一些尚可忍受。经济发展减速,抢劫率即使不变,引发危机的概率也会大大提高。更何况,在得不偿失之前,不受制约的权力必将持续扩张。
如果管住了这种扩张,政改的必要性就降低了一半–损害经济而非损害尊严的那一半。如果管不住这种扩张,经济减速和财政危机就可能加重。历史经验表明,治标手段难以控制权力扩张。
5,观念和说法
官方意识形态并不否认民主宪政的正当性。之所以不能立刻实行,一个说法是条件不成熟,需要抓住机遇发展经济,不能添乱,为政治体制改革打好基础。另一个说法是,在人民群众当家作主和依法治国之外,还要坚持党的领导,三者都具有至上地位。
未来十年,如果经济再翻一番,条件不成熟就说不过去了。如果经济增速下降,抓住机遇和不添乱的说服力也会下降。这些理由的弱化,将减少官场内外的政改反对者。
与此同时,依托”三个至上”之中民主和宪政的合法性,公民权利的观念会进一步深入人心,成为公平与否的衡量标准。更多的公民对权利剥夺更加敏感。公民权利意识的觉醒,将降低危机的引爆点。危机一旦爆发,也将削弱镇压意志。
如果官方意识形态拥抱民主宪政,官方就会发动政治体制改革。如果官方意识形态向民主宪政靠拢,启蒙就会加速。如果官方意识形态僵化,民间的第二文化将日益繁荣,逐步成为社会主流观念。
人的行动既受利益支配,也受思想支配。两者矛盾时相互抵消,一致时力量放大。法国大革命的起因,既有连年歉收,更有精神启蒙导致的对旧制度的不满。俄国革命的起因,既有连年战争和贫困,也有共产党人对理想的追求。中国革命,民众本来就贫穷,共产党又凭借马克思关于剥削的理论,挖掘出工农的被剥夺感,然后,通过暴力土改,造成逼上梁山之势,两正加一负,力量特别强大。
6,行动组织成本下降
由于互联网和通讯技术的发展,组织联络成本大幅度下降,于是,在原有的社会组织–经济组织、宗教组织、NGO和媒体之外,又形成了各种形态的社会组织,包括自媒体及其粉丝群。社会上出现了许多有组织的行动者,组织之间还有密切联系。
这些因素,可以降低危机引爆点,提高危机升级速度。
五、几点预测
1,未来五至十年,如果经济增速保持在7%左右,出现一二级危机的概率不高。如果出现,按照惯例,政府将及时让步,主导并控制政治体制改革,社会严重失序的可能性很低。
2,未来五至十年,在中小级别危机的驱动下,政治体制会有某些小型甚至中型改良。自由化性质的改良可降低反抗的风险,导致危机引爆点进一步下降,引发更高级别的危机。因此,中型改良更可能发生容易控制的领域,例如立法机构和司法独立等领域。
3,未来五至十年,在经济增速下行的压力下,深化经济体制改革、市场经济得以完善的概率较高。
4,即使十年内没有严重危机,到十年换届之时,如何选择最高权力传承规则,本身也可能成为危机。
按照中国政治常规,严重危机将引发路线斗争。肇事路线的代表人物权威受损,替代路线和替代者的地位上升。这种情景一旦出现,首先受到冲击的是政策和人事争端的处理规则:在什么范围内决策?谁最后说了算?在争论激烈又无力强制的条件下,处理规则不得不向党章和宪法上的明文规定靠拢,而明文规定中的民主宪政成分,显然高于现行规则。
5,如果一切平稳,经济增速下行导致的问题处理妥当,各种危机应对顺利,十年过去了,中国经济跃居世界第一的梦想成真。不过,中国经济的增速在未来十年到二十年之间总要降下来,财政的好日子总要过去。
那时候,政府手里的好牌不多了,国有资产基本瓜分完毕,权力的油水越来越少,麻烦越来越多,失业增加,财政危机,穷人保福利,富人抗税费,一二级危机发生的概率越来越高。届时,官僚集团将追逐最后剩余的利益:生命和财产安全。他们将以此为条件,开出和平转型的高价,尽力在自己的掌控下向民主宪政过渡。
最后补充两点:
一、以上没有讨论外部环境的影响。按照中国和世界历史的惯例,外部压力对变革的影响很大。但是,在中国的体量日益壮大的今天,外部压力相对变弱,不足以成为决定因素,于是采用国际环境大体不变的假定。当然,从长远考虑,中国发生的所有变革,背后都有外部影响的因素:中国人看到了另外一种低风险高收益的制度是如何运作的,并且追求这种制度,由此形成趋利避害的历史大势。
二、以上没有讨论民族问题。事实上,最近的两次三级危机,都发生在民族矛盾比较尖锐的地区。民族情绪可以成为强有力的动员手段,但剥夺感才是危机的基础。中国民众共有的剥夺感,在民族地区也应该存在。民族地区特有的剥夺感,我没做过调查研究,故存而不论。
2013年5月4日
来源:《文化纵横》作者: 姚泽麟
摘要
然而另一方面,据笔者长期观察,患者在就医时实际上享有巨大的“自由”:只要成功“进入”医疗服务系统,患者就可以极低的价格——比如在北京,三甲医院正教授级专家的门诊挂号费是14元——以这样低廉的价格即可获得甚至是院士级别的临床医学专家的门诊服务。同时,患者还可以“逛医师”,即针对自己的同一个疾病,患者可以看好几个专家,然后比较各个专家之间的诊疗方案的异同优劣。而每看一位医生、每获得一次医疗服务,患者都可以获得医保的报销。这种就医自由反映出患者看病似乎既“方便”又“便宜”。
为什么患者享有就医自由的同时却又感受着看病难与看病贵?就医时的巨大自由与糟糕体验有何关联?要回答这一系列吊诡的问题,我们可以就医自由为线索,进行一番历史性的考察。
就医自由与分级转诊
就笔者的理解,“就医自由”是指病人在求医问药时就有关诊疗方式、医疗机构和医生等进行选择时所受到的调节与约束。此种调节与约束越大,则患者所具有的就医自由就越小;反之,其就医自由越大。这种约束可能源于患者本人的经济条件和知识水平等因素,也可能来自外在的一些因素,比如医疗卫生体制和职业权力(professional power)。
以美国为例。从1970年代开始,随着美国医疗服务的花费不断增加,政府开始大力干预医疗领域,管理型医疗(managed care)逐渐兴起。管理型医疗不同于一般的医疗保险计划,它特别强调对参保者医疗服务利用的管理与约束。健康维护组织(HMOs)是管理型医疗的代表模式。参保健康维护组织的民众必须在该组织指定的医疗机构当中获得医疗服务,否则其费用无法报销。这就大大限制了普通民众的就医自由,成为70年代以后美国社会医患关系不如以前的重要原因。
而在管理型医疗出现之前,对患者就医自由的另一种调节机制就是基于职业权力的转诊制度(referral system)。在美国,专科医生主要的病人来源是同行转诊。某个病人首先在其家庭医生那里就诊,由该医生来判断病患的病情,以及是否需要转介到其他医生那里。因此,美国医学会(AMA)对违反职业伦理的会员医生的一种惩罚方式即是通告其他医生不要将病人转诊至该医生处。英国亦有类似的转诊制度:每一位居民都有签约的全科医生(GPs),除非其将患者转诊至医院,否则患者不能直接前往医院就诊。无论是美国还是英国,这种转诊制度都体现了职业的逻辑,这基于这样的信念:患者由于医疗知识的匮乏,往往无法自己判断病情及其处置方式;而职业人士(professionals)是医疗资源的“看门人”,他们是患者需要何种医疗服务的最理想决策者。因此,在此种制度下,由医生来调节和约束患者的就医自由,一方面可以使患者获得恰当的医疗服务,另一方面也可以保证有限资源的充分利用。可见,就医自由受到约束并不一定就是坏事,而享有高水平的就医自由也不一定就是好事。
在笔者看来,世界卫生组织在1957年提出的分级诊疗模式,是基于职业权力与政府权力两者结合的制度设置。其基本理念是根据病人所患疾病的严重程度、以及门诊与住院两种不同的治疗方式,对病患进行分流,以同时达到病患获得医疗服务与医疗资源能够被有效率地利用的双重目的。在这一模式中,职业的权力与政府的权力缺一不可:职业提供了分级转诊的知识基础,但缺乏强制性;而政府的医疗服务体系恰恰赋予了医学职业这种强制性。这种强制性的重要基础便是政府所举办的医疗保障计划对患者就医时的报销与否与报销比例的限制。
许多国家在施行分级诊疗后,其基层医疗机构而非大医院提供多数的医疗服务。“在英国,90%的门急诊由全科医生首诊,其中90%以上的病例没有进行转诊,由全科医师完成治疗,98%的门诊处方药由全科医生开出。在美国,澳大利亚、加拿大,日本、我们的香港和台湾地区,这个比重也均超过80%。”这是一个“金字塔型”的就医结构。然而我国目前的就医结构却是明显的“倒金字塔型”或“倒梯型”。为何会产生如此不合理的就医结构?下文就通过剖析我国医疗卫生体制的变迁及其对就医自由的影响,来说明新医改中不可忽视的一个环节——建立分级转诊制度的重要性。
改革前的科层制转诊体系
1949年新中国成立后,新政权在城市地区极为迅速地建立了一整套全新的医疗卫生体制。在医疗服务的递送方面,政府首先将已有的医疗机构与医生都收归国有,医疗机构开始姓“公”,而医生开始由自我雇佣者变成了国家雇员。此外,新政权又积极改造医学教育以加快医生的培养速度,同时新建大量的公立医疗机构,以满足民众的基本医疗服务需求。
在医疗机构与医生的国有化之后,机构内部还增添了一系列全新的制度设置。当时,无论是由各级政府部门以及大的行业组织直接管理的专业医疗服务机构,还是隶属于企事业单位的基层医疗服务机构,其基本建设所需费用均由相关政府部门或所属单位直接投入。这些机构中的工作人员都接受政府的统一人事管理,他们的工资和福利都执行国家统一政策。而他们所开展的临床服务内容和对象都有较为明确的限定,服务标准及药品和诊疗服务的价格都受到严格监管。医疗服务的收支情况与医疗服务机构本身的发展、与医务人员的收入和福利等完全无关。这些制度设置使得医疗机构的运行在财力上基本依赖国家投入,由此消除了机构与医生的营利动机。
除了这些针对医疗机构的内部治理的制度设置外,医疗机构间的关系也得到了清晰的界定。这得益于城市的三级医疗保健网。这一网络将所有医疗机构分为三个层级:初级为街道卫生院和工厂保健站,主要承担本地段内人口的初级保健任务,以低端医疗预防工作为主要形式。遇到不能处理的病人,这些基层医疗机构的医生会将病患转诊至二级医院。二级包括区级综合医院、专科防治所、保健所、企业职工医院。这一级的医疗机构在三级医疗保健网中起到了承上启下的作用。三级则包含了省市级综合医院、教学医院和各企业的中心医院,主要承担医疗、教学和科研工作,处理的是疑难杂症和大病、重病病人。在这一体系中,三级医疗机构一方面指导、帮助下两级机构的工作,另一方面也接收来自下级医疗机构的转诊病人。基于此,不同病重程度的病人可以被分流到不同层级的医疗机构中医治。
当时的职工为什么会“心甘情愿”地服从如此“机械”的医疗服务转诊体系?除了三级医疗保健网作为基础外,医疗保障方面也起到了很大的约束与限制作用。当时的医疗保障可以称之为“国家-单位医疗保障制度”。依托单位体制,城市地区建立了两种医疗保障制度:劳动保险制度中的医疗部分和公费医疗制度。前者主要覆盖企业职工及其所供养的直系亲属、以及这些企业单位的退休人员;后者则针对公务员、事业单位的工作人员及其直系亲属。两种医疗保障制度具有非常多的共同点:患者无需缴纳参保费用,而在享受医疗保险时,除了挂号费和出诊费外,患者基本不用承担医疗费用,其所需的诊疗费(包括挂号费与出诊费)、住院费、手术费和普通药费均由单位负担。此外,职工在病假期间仍可领取高比例的、甚至百分之百的工资。
然而,这一切都要以居民的就医自由被约束为代价。换句话说,当时这种较高水平的医疗福利是以职工严格服从就诊时的科层制调节为前提的。以劳动保险医疗制度为例,当职工因病就诊时,所产生的医疗费用基本由企业承担,但患病职工必须首先到其所在单位的医疗机构或基层医疗机构就诊,至于是否需要住院或转诊至更高一级的医疗机构进行诊断与治疗,则由该基层医疗机构的医生决定。由于当时绝大多数的资源都是由国家通过单位分配到具体的个人,个体几乎不可能从单位体系以外获得资源,因此导致了魏昂德所说的个体对单位的“依附”。于是,当一个为劳动保险或者公费医疗所覆盖的城市居民需要医疗服务时,他就必须遵守从初级到三级逐级转诊的程序,越级就诊将得不到报销或干脆得不到医疗服务。
在这样一种制度下,个体的就医自由极大地受到限制,因此我们也就不难理解当时也有人试图跟基层医务人员拉近关系以获得转诊或贵重药品,其意图也就是希望在能够报销的前提下获得更高质量的医疗服务。但这毕竟是少数。正如怀墨霆和白威廉所评价的,这是一种带有强烈的科层制色彩的医疗服务体系。在这样一个医疗服务体系当中,患者缺乏就医的自由,他既不能选择医生,也不能选择医疗机构,因为只有在遵循严格转诊程序的前提下,患者才能获得更高质量的医疗服务,并报销医疗费用。尽管这种严苛的、甚至死板的转诊制度耗费了病人的时间,但起码保证了最高水平的资源用来处理最严重的问题。[page]
国家的“撤退”与“被迫的就医自由”
改革开放后,医疗卫生体制发生了剧烈的变化,国家大踏步地从医疗领域“撤退”。与此同时,患者的就医自由大幅增加,而看病难、看病贵的问题也就此产生。
医疗卫生体制的改革首先发端于医疗服务递送的组织模式的改变。早在1979年元月,时任卫生部副部长的钱信忠就明确提出要“运用经济手段管理卫生事业”。“要按客观经济规律办事,对于医药卫生机构逐步试行用管理企业的办法来管理。要让他们有权决定本单位的经费开支、核算、仪器购置、晋升晋级、考核奖惩。”其言论奠定了此后三十多年公立医院改革的基本路径。
这种改革似乎有着立竿见影的效果。当年,北京44家试行经济管理制度的医院,“在实行国家定额补贴和不增加病人负担的基础上,从节约开支、增加收入中提成百分之四十的金额,奖励医疗态度好、工作成绩大的医务人员,调动了他们的积极性,初步改变了首都看病、急诊、住院‘三紧张’的状况”。这些医院“给医务人员制订了工作定额,超过工作定额者受奖励”。“过去住院相当困难,甚至有时病床空着病人也住不进去,现在,医务人员都想多收病人,多治病,增加医院收入。病人一空出床位,医生和护士就主动和住院处联系,要求收进病人。”
到1985年,医疗体制改革正式展开。改革的主要思路就是提升公立医院的服务效率,使医院自己养活自己,摆脱在财政上依赖于国家的局面。伴随着改革的进行,卫生系统当中陆续出现了多种多样的“责任制”。这与当时的企业改革无异。同时,政府又“开口子”,允许医疗卫生机构通过各种形式的服务获取更多的收入,且收入可与职工收入和福利挂钩。这种对公立医疗机构的改革逻辑此时已显露无疑:政府试图通过市场经济的手段来调动卫生人员的积极性,提高医院和医务人员的服务效率,而同时,政府则促使公立医院尽可能“自负盈亏”,以减轻国家的财政负担。这导致在公立医院的收入结构中,来自政府财政拨款的比例越来越小,90年代末至今一直维持在7-8%。
这种改革确立了公立医院的经济主体地位,但亦激活了其追求经济利益的动机,并从根本上改变了公立医院及其医生的行为逻辑。为了生存,公立医院就必须提供更多的医疗服务;为了提供更多的医疗服务,那就必须吸引更多的病人前来就诊。于是,公立医疗机构之间的关系也发生了微妙的变化:本应相互合作的关系演变成了一个“内部市场”,机构与机构之间则“异化”为一种竞争的状态。
为何说是“异化”?根据1989年所颁布的《医院分级管理办法》,“各级医院之间应建立与完善双向转诊制度和逐级技术指导关系”。所有的医疗机构按照“医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平”被分为三级,每级承担不同的任务和功能。这与三级医疗保健网基本上是一一对应的关系。因此,从理论上来讲,不同级别的医院提供不同层次的医疗服务,处理不同病重程度的病人,它们之间应该是分工合作、指导与被指导的关系。大部分的门诊服务都会在初级或二级医疗机构完成,只有少量的病例需要到三级医院就诊。最终,患者的就医结构应该是一个“金字塔型”,即初级和二级医疗机构消化了大部分病患。
但现实的就医结构却是个“倒金字塔型”或“倒梯型”:三级医院人山人海、门庭若市,而小医院与基层机构却门可罗雀,大量的医疗资源处于闲置状态。各种病重程度的患者往往同时出现在三甲医院,本来可以在二级医院或基层机构解决问题的病人却一定要前往三甲医院就诊。千辛万苦“进入”了医院,患者却得不到满意的服务:大夫一会儿就看诊完毕,甚至连基本的观察或触诊都没有;或者直接要求患者做各种检查化验;最后开一大堆药,或者直接要收病人住院。另一方面,三甲医院的医生对这种医疗服务也不满意,他们每天纠缠于各种各样普通的“头疼脑热”和“感冒发烧”,这些疾病本来应在一二级机构得到解决。在人满为患的环境下,医生不可能给予每个病人充足的时间,他们必须在一定的时间内结束所有患者的门诊,否则医患之间的冲突、患患之间的矛盾都将“此起彼伏”。但也正由于三甲医院患者众多,有的医院甚至可以“挑选”病人,其中一条重要的“标准”便是“治疗价值”,即通过对该病人的治疗能够为医院带来的经济收益。此外,较为低级、在竞争中处于劣势的医疗机构则经常发生“小病大治”、不得不收重症病人等情况。尽管如此,部分低级医院还是处于惨淡经营的状态,许多社区机构则变成了“药房”。
《医院分级管理办法》的初衷,是试图从法律层面上限定各级医疗机构所能具有和提供的医疗设备、人力资源和服务项目等,以达到医疗资源的合理利用,但在实际情况下却沦为了各级医疗机构之间极不平等的竞争地位的合法化工具,原初所设想的各级医疗机构之间的“功能互补性的合作”变成了“资质不平等的竞争”。于是,医院分级管理制度和以此为基础的分级转诊体系形同虚设,一个“无序”的医疗服务市场业已形成。
这样一个“无序”市场的形成,除了公立医院的不断“引”、“拉”的作用外,医疗保障方面的改革对患者就医所产生的“推力”作用亦绝不可忽视。医疗保障制度的变化亦和经济改革密不可分。随着改革开放的铺开,原有的医疗保障体制被认为不适合市场经济发展的新要求,这不但是因为这种保障计划连同整个“铁饭碗”与“大锅饭”体制使得身在其中的个体失去了竞争意识和积极性,更是因为医疗费用的支出得不到有效的控制,从而加重了政府和企业单位的财政负担。于是,因应企业单位的改革,劳保医疗制度经历了剧烈变化。新进的员工被要求与企业一起分担他们的保险费用与医疗费用,以减轻企业的负担。到了九十年代中后期,随着企业单位的大量“关停并转”,社会上出现了大批的下岗职工,他们失去了原有的医疗保障。而另一方面,大量涌现的非公有制企业并未向其员工提供任何的医疗保障计划,因为当时旧有的劳保医疗制度正在快速消亡。因此,整个九十年代,城市当中有大批居民没有任何医疗保障覆盖,他们看病须要自费。
医疗保障制度的崩溃事实上是国家从医疗服务的筹资领域逐渐“撤退”的过程。与公立医院的改革相似,在这一过程中,国家不断推卸医疗服务筹资的责任,政府与企业单位不断削减有关职工的医疗服务的费用支出。这导致大量丧失或没有医疗保障覆盖的居民面对日益上涨的医疗费用却只能自掏腰包。于是,医疗费用的报销须先到本单位医疗机构首诊这一前提便也无从谈起,病人完全可以径自前往其所“心仪”的医疗机构就诊。病患原来去基层医疗机构首诊是为了享受到较高水准的医疗保障待遇。但是在改革后,很多人已经不受任何医疗保险计划的覆盖,他们也就没有必要通过转诊再去高级医院。并且经济改革使得很多单位停办了本单位原有的医疗机构,甚至有的连单位本身也消失无踪。在企业单位关停并转非常频繁的情况下,基层医疗机构的首诊彻底失去了物质依托与运转基础。
这种制度变迁就重新形塑了城镇居民的就医行为,他们逐渐获得了“就医自由”。然而,当我们仔细去分析这种所谓的“自由”时,就会发现这是老百姓“被动接受”的结果。与其说他们是“获得”自由,不如说是“被赋予”自由——一种“被动的就医自由”。之所以如此说,是因为这种自由源于一部分居民丧失医疗保障,他们所在的单位或是效益不佳,需要减员增效;或是关停并转,无法再接纳他们,失去了单位保障的居民,同时也失去了医疗保险。这些病人突然发现看病不再需要一级一级地转诊,而是自己想去哪儿就诊就去哪儿就诊,因而大量病人必然会第一时间涌向三甲医院,他们无法辨识自身的疾病,奔向他们认为资源最为优质的医院其实是一种非常理性的选择。不过,这样做的代价也是巨大的:他们必须为由自己选择的就医行为所产生的全部医疗费用买单。如此,看病难和看病贵就必然发生。
综上所述,随着国家-单位医疗保障制度的消亡,原来能够执行的转诊制度变得名存实亡。这使得病人就医处于一种空前的“自由”状态。而改革开放之后国家对公立医院的“自负盈亏”与“放权让利”政策则从另一个方向激化了这种就医自由状态。最终,我们看到的是一个医患双方都不满意的无序的医疗服务市场。
余论:新医改须重建分级转诊体系
国家从医疗服务领域的撤退导致了上述民众“就医自由”状况的出现。1998年起,中央政府开始建立一套社会化的医疗保险制度,这似乎让我们看到了一些希望,即这种就医自由能够得到一些调节。医保制度建设期间经历坎坷,到2011年,城乡居民各种医疗保险的覆盖率已经超过95%。理论上来讲,民众的就医自由应该会得到限制,而无序就医的局面可以得到缓解。但现实情况却向着相反方向发展。在笔者看来,这是因为我们初步建成并还在不断完善的社会基本医疗保险制度实际上对无序就医起到了“推波助澜”或“雪上加霜”的作用。这至少有三个方面的原因:其一,我们在规定参保人选择某些定点医疗机构之外还开了“大口子”,比如北京就有250家定点医疗机构,无需选择就能直接就医。其二,虽有规定被保险人选取各级医疗机构作为定点服务机构,但政策并没有规定一定要按由初级到三级的顺序就诊。其三,目前去基层医疗机构与去高级医院的报销待遇并没有太大差别,在缺乏强制力的情况下,仅仅依靠这种差距甚小的“经济优惠”来引导病人并不能实现合理就医。
因此,社会基本医疗保险并没有为就医自由增加任何有效限制,倒是为其“添砖加瓦”,因为新的社会医疗保险实际上刺激了他们的医疗需求并增加了他们在这个市场上的“购买力”:病人可以到任意一家他们中意的医院看病,只要他们能挂到号。在这样“自由”就医的前提下,任何一个“理性”的病人都会奔向三甲医院。所以,只要不重建分级转诊体系,而只是片面地扩大医保的覆盖面、提高医保的报销额度,实际上只会加剧患者无序就医的局面,使得看病难、看病贵问题愈演愈烈。
因而,政府仅仅拾起医疗服务筹资方面的责任还远远不够,而还要担负起医疗服务递送的责任。当然,服务如何递送又是一个复杂的问题。但需要改变公立医院的营利动机是毫无疑问的,这是建立行之有效的分级转诊体系的前提。我们从世界其他国家与地区和我国改革开放前的经验已经认识到,医疗服务具有其特殊性,而我们现在的制度正忽视了这些特殊性,于是就导致了看病难和看病贵问题的发生。政府试图通过对医疗服务提供方进行分级而向患者提供有效信号,以使大部分人能够在初级和二级的医疗机构解决大部分的门诊服务和治疗,只有少量病人需要到三级医院就医,这就达到了分流病人与合理利用医疗资源的目的。然而,大多数病人并没有足够的专业知识来判断自身的疾病程度,从而难以有足够的信息将他们自身的需要与政府所提供的对医疗机构分级的“信号”相匹配,因而也就难以合理就诊。在这种情况下,病人有身体不适就直接前往三甲医院就医,是他们最为理性的选择。他们无法判断某个医生的医术水平,但是他们知道三甲医院医生的医术比二级医院和社区卫生服务站的医生的医术要高,设备也更为先进,而其医疗服务的“门槛价格”(门诊挂号费)似乎跟其他级别的医院没有什么太大差别。
总之,政府推卸其在医疗领域应当担当的责任而“赋予”患者就医自由是导致医疗服务体系无序运转,引发看病难、看病贵问题的主要原因。这种就医自由应当被遏制。患者应该在一定范围内有选择医疗机构与医生的权利,但医生的职业权力与政府权力对此的调节与约束不可缺失。政府应该重新担负起其在医疗服务筹资与医疗服务递送方面的双重责任,但这须以医生职业的专业转诊为基础。所以,重建分级转诊体系应当是下一阶段新医改的重中之重。
本文原题为“医改困局:政府撤退后的无序就医自由”,注释从略,刊于《文化纵横》2015年10月号